………………………….
	Imię i Nazwisko rodzica
	………………………….
	Adres do korespondencji
Dyrektor Przedszkola Samorządowego
w …………………………………………
Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Samorządowego w …………………………
I – Dane osobowe kandydata i rodziców
( Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
1.	Imię/Imiona i Nazwisko kandydata		
2.	Data urodzenia kandydata		
3.	PESEL kandydata
W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu
 lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość		
4.	Imię/Imiona i Nazwiska rodziców kandydata/opiekuna	Matki			
		Ojca			
5.	Adres zamieszkania rodziców i kandydata	Kod pocztowy			
		Miejscowość 			
		Ulica			
		Numer domu/mieszkania			
6.	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata – o ile je posiadają	Matki	telefon		
			e-mail		
		Ojca	telefon		
			e-mail		
II – Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki , zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych
1.	Pierwszy wybór
	………………………………………………………………………………………………………………..
	Nazwa przedszkola

 	………………………………………………………………………………………………………………..
	Adres przedszkola

2.	Drugi wybór
	………………………………………………………………………………………………………………..
	Nazwa przedszkola

	………………………………………………………………………………………………………………..
	Adres przedszkola

3.	Trzeci wybór
	………………………………………………………………………………………………………………..
	Nazwa przedszkola
	………………………………………………………………………………………………………………..
	Adres przedszkola
III – Informacja o spełnieniu kryteriów określonych w ustawie o systemie oświaty i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie na I etapie postępowania rekrutacyjnego
*) we właściwej rubryce (Tak/Nie) przy każdym z kryteriów wstaw znak X
L.p.	Kryterium	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium	Tak*)	Nie*)	
1.	Wielodzietność rodziny kandydata	Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata			
2. 	Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności
Oryginał , notarialnie poświadczona kopia, albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a§1 KPA odpis lub wyciąg z dokumentu. Może być złożony także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.			
3.	Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018r. poz. 511 z późn. zm.) Oryginał , notarialnie poświadczona kopia, albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a§1 KPA odpis lub wyciąg z dokumentu. Może być złożony także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.			
4.	Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018r. poz. 511 z późn. zm.)  Oryginał , notarialnie poświadczona kopia, albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a§1 KPA odpis lub wyciąg z dokumentu. Może być złożony także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.			
5.	Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018r. poz. 511 z późn. zm.) Oryginał , notarialnie poświadczona kopia, albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a§1 KPA odpis lub wyciąg z dokumentu. Może być złożony także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.			
6.	Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem. 
Oryginał , notarialnie poświadczona kopia, albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a§1 KPA odpis lub wyciąg z dokumentu. Może być złożony także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.			
7.	Objęcie kandydata pieczą zastępczą	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2018r. poz. 998 a późn. zm.).
Oryginał , notarialnie poświadczona kopia, albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a§1 KPA odpis lub wyciąg z dokumentu. Może być złożony także w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.			

Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie …………….
IV – Informacje o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący
 na II etapie postępowania rekrutacyjnego
*) we właściwej rubryce (Tak/Nie) przy każdym z kryteriów wstaw znak X
Lp.	Nazwa kryterium	Dokument  potwierdzający spełnienie kryterium 	TAK	NIE	
1	Dziecko objęte obowiązkiem rocznego
przygotowania przedszkolnego
	Oświadczenie składającego wniosek o dacie urodzenia dziecka			
2	
Dziecko obojga rodziców/ opiekunów
prawnych pracujących lub studiujących formie dziennych studiów stacjonarnych	Oświadczenia obojga rodziców/opiekunów prawnych/			
3	Rodzeństwo dziecka kontynuującego
edukację w placówce pierwszego wyboru	Oświadczenie składającego wniosek			
4	Dziecko z rodziny objętej pomocą społeczną 	Oświadczenie składającego wniosek			
5	
Rodzeństwo kandydata aplikujące do tego
samego przedszkola w roku szkolnym, na który prowadzona jest rekrutacja	Oświadczenie składającego wniosek			
6	Wcześniejsza data urodzenia w przypadku kandydatów uzyskujących taką samą liczbę punktów z pozostałych kryteriów	Oświadczenie składającego wniosek 
o dacie urodzenia dziecka			
1.	Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie ………
V. Kandydaci zamieszkali poza terenem Gminy Babice będą przyjmowani do przedszkola , jeżeli po przeprowadzeniu postępowania rekrutacyjnego, przedszkole będzie dysponować wolnymi miejscami.
 Pouczenie
 Przyjmuję/my do wiadomości, iż:
a)	Administratorem danych jest Przedszkole Samorządowe w ……………………
b)	Z administratorem można skontaktować poprzez adres email: …………………………, telefonicznie po numerem 32/ 623 19 95 lub pisemnie na adres siedziby administratora; 
c)	Z Inspektorem Ochrony Danych można się skontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych z przetwarzaniem danych poprzez adres email:……………………………………
d)	Celem zbierania danych osobowych jest korzystanie przez dziecko  z usług przedszkola.
e)	Dane osobowe przetwarzane są na podstawie: art. 6 ust. c) rozporządzenia w celu realizacji przez Administratora zadań wynikających z przepisów prawa (m.in. ustawy o finansowaniu usług oświatowych z dnia 27 października 2017 roku) oraz na podstawie zgody osoby na przetwarzanie danych osobowych  zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE 
f)	Odbiorcami danych osobowych będą osoby upoważnione przez Administratora oraz podmioty przetwarzające dane osobowe w imieniu Administratora, a także podmioty uprawnione na podstawie przepisu prawa .
g)	Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej;
h)	Dane osobowe będą przechowywane przez okres edukacji dziecka.
i)	Ma Pani/Pan prawo dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, do przenoszenia danych.
j)	Zgoda może być przeze Panią/Pana odwołana w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
k)	Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa UODO.
l)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest obowiązkowe, w sytuacji gdy przesłankę przetwarzania danych osobowych stanowi przepis prawa. W sytuacji, gdy przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie zgody osoby, której dane dotyczą, podanie przez Panią/Pana danych osobowych Administratorowi ma  charakter dobrowolny.
m)	Dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany w tym również w formie profilowania.  

Oświadczenia wnioskodawcy
1.	Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2.	Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………….	                                ………………………………
	Data							Czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica kandydata